| お名前 |
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| お名前（ふりがな） |
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| 年齢 |
歳
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| お住まいの都道府県 |
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| ご連絡先電話番号 |
ご注意:
メール予約を頂いた日の翌日に予約確認のお電話を入れさせていただきます。
次の『ご連絡可能時間帯』でチェックしていただいた、ご希望の時間帯に、当院からご連絡さしあげます。
尚、当院からの電話連絡がご迷惑な場合は、ネット予約ではなく、直接当院までのお電話にてご予約承ります。
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| ご連絡可能時間帯※複数選択可 |
メールでの予約のやりとりは、複数の方のご希望が重なるなど、重複トラブルになりやすいため、ご予約の最終確認は電話での対応とさせていただきます。
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| メールアドレス(半角英数) |
迷惑メール対策などで「ドメイン指定受信」等の設定をされているお客様は、当院からのメールを受信できるように「@yokohamabc.co.jp」「@msh.biglobe.ne.jp」からのメールを受信できるように設定を行ってください。
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| ご希望日をお選びください。(本日より2日目以降の予約希望日をご指定ください。) |
第1希望日時
時
第2希望日時
時
第3希望日時
時
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| 当院への来院は今回が初めてですか？ |
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| カウンセリングの当日、治療や手術も希望されますか？ |
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| カウンセリングをご希望される箇所をお選びください。※3つまで選択可 |
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| ご相談内容 |
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