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1.都道府県
2.住所
例:横浜市神奈川区鶴屋町2-9-10 アケボノビル3F
3.お名前
例:山本 はな子
4.ふりがな
例:やまもと はなこ
5.年齢
6.電話番号 ご注意:
メール予約を頂いた日の翌日に予約確認のお電話を入れさせていただきます。
次の『ご連絡可能時間帯』でチェックしていただいた、ご希望の時間帯に、当院からご連絡さしあげます。
尚、当院からの電話連絡がご迷惑な場合は、ネット予約ではなく、直接当院までのお電話にてご予約承ります。
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7.携帯電話番号 - -
8.ご連絡可能時間帯
(複数選択可)
メールでの予約のやりとりは、複数の方のご希望日が重なるなど、重複トラブルになりやすいため、ご予約の最終確認は電話での対応とさせていただきます。
9.Eメールアドレス
10.ご希望日時をお選びください。(本日より2日目以降の予約希望日をご指定ください)
第1希望日時
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11.当医院への来院は今回が初めてですか?
初診日

(2回目以降の場合、お分かりになる範囲でお答えください)
12.カウンセリングの当日、治療や手術も希望されますか?
13.カウンセリングをご希望されるところをお選びください。(3つまで解答可) (3つまで解答可)
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